ご予約 予約 通所型産後ケア（高知市）2026年5月9日 10:00 人数 ご利用者様情報 以下のご利用者様情報をご入力ください。 ご利用回数(※) 初回 2回目以降 出産経験(※) 初産 経産 胎児(※) 単胎 多胎 出産日(※) ----2025202620272028 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 利用時の月齢(※) 市町村名(※) 承認番号(※) 市町村から届いた承認通知書をご確認ください。 課税状況(※) 課税 非課税 生活保護 お部屋(※) 和室 洋室 どちらでもよい 食物アレルギーの有無(※) なし あり アレルギーのある食物(※) アレルギーなしの方はお手数ですが「なし」とご入力下さい。入力がないと予約完了となりません。 備考欄 ※以下の内容については、備考欄にご記入をお願いいたします。 ①オプション希望の方は「オプション内容」をご記入ください。希望メニューがない場合は、希望なしとさせていただきますのでご了承ください。 ②お母さんと赤ちゃん以外の同伴希望の方は、「同伴あり」と記入してください。 ③自費でのご利用の方は「自費で利用」とご記入ください。 ご連絡先 ※の項目は必須です。 お名前(※) 姓 名 フリガナ(※) セイ メイ E-Mail(※) E-Mail確認(※) 電話番号(※) 生年月日(※) ----2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ご連絡事項 メッセージ 予約確認
